【返戻削減】歯科レセプト点検のコツを徹底解説！2023年最新！
歯科レセプト業務は、歯科医院を運営する上で売り上げに直結する重要な事務作業です。 そのため、歯科レセプト業務についての流れや注意点を理解し、正しく請求を行うことが必要です。 本記事では、歯科レセプト業務の注意点や流れ、コツを解説していますので、ぜひ参考にしてください。
歯科レセプト点検とは
歯科レセプト点検とは、歯科治療に関する請求書（レセプト）が適切に作成され、療養担当規則に則って請求がなされているかを、社会保険診療報酬支払基金に提出する前に、院内で確認する業務のことです。
歯科医療においては、保険適用による診療報酬が支払われることが一般的であり、治療内容や処方薬などについての記載方法や保険適用条件などが厚生局で定められています。歯科レセプト点検では、このような法律や基準に則って、請求書の記載内容や診療内容が適切かどうかを確認し、問題がある場合には訂正することで、適切な診療報酬の支払いを実現することが目的とされています。 レセプト点検の方法は歯科医院によって様々ですが、レセプト点検を怠ると様々なリスクが付きまといます。
レセプト点検を怠ることで発生するリスク
近年、厚生局が歯科医院の指導や監査を強化しているのをご存じでしょうか。これは、不正請求の増加が影響しており、返還請求は毎年増加しています。特に、新規開業医療機関は、診療報酬請求の過誤が多くみられるため、平成２１年以降の新規開業医療機関を強化対象となっています。 さらに、「明細書発行の義務化」、「オンライン資格確認原則義務化」になり、患者様が容易に診療行為や金額の内容を確認できるようになり、それによって患者様が理解できていない処置についての問い合わせが急増しました。 このように適正な運用を目指す厚生局の取り組みにより、レセプトの点検を怠ることで、これまで以上に次のようなリスクが増えると考えられます。
それに伴い、以下のようなリスクが増えていると考えられます。
不正請求のリスク
レセプトの点検をしないと、誤って保険適用条件に則っていない治療を請求してしまう可能性があります。不正な請求は、法的な責任を問われるだけでなく、歯科医院の信頼性や評判にも影響を与える可能性があります。
収益損失のリスク
レセプトの点検を怠ると、保険適用条件に則っていない治療や診療内容の不備などが見逃される可能性があります。その結果、保険からの収入を得られなかったり、保険適用外の治療を行ったことで患者からの支払いが得られなかったりすることがあります。
信頼関係の損失のリスク
レセプト点検を怠ることで、患者様からの信頼を失う可能性があります。例えば、保険適用外の治療を行ったことが、患者様にとって予想外の高額な支払いを強いることになり、患者様に不信感を与えることがあります。
法的なリスク
歯科レセプト点検は、法律に基づいて行われるものです。点検を怠ることによって、法令違反に問われる可能性があります。また、不正な請求が発覚した場合には、罰則や民事訴訟などのリスクがあることも考慮しなければなりません。
以上のようなリスクを回避するために、歯科医療機関ではレセプト点検を適切に行うことが重要です。
歯科レセプト点検の基本的な流れ
ここでは、歯科レセプト業務を基本的な流れを説明します。
レセプトの集計
まず、一定期間内の歯科治療に関するレセプトを集計します。
レセプトの点検
集計したレセプトについて、法令や基準に則って正しく作成されているかを点検します。例えば、診療内容や処方薬の記載が正しいか、保険適用条件に則って請求されているかなどを確認します。
問題の抽出
点検によって問題があるレセプトを抽出します。例えば、保険適用条件に則っていない請求がある場合や、記載内容に不備がある場合などがあります。
問題の解決
抽出した問題について、スタッフや歯科医師と協力して解決策を検討します。例えば、請求内容を訂正する、診療記録を補足するなどの措置があります。
再点検
問題を解決した後、再度レセプトの点検を行います。これによって、問題が解決されたかどうかを確認し、必要に応じて追加の対応を行います。
レポート作成
点検結果をまとめたレポートを作成します。レポートには、点検したレセプトの数や問題点、解決策、再点検の結果などが含まれます。
改善策の検討
レポートをもとに、今後のレセプト点検の改善策を検討します。問題が発生しないようにするために、スタッフの教育やシステムの改善などが考えられます。
歯科レセプト点検でチェックすべきポイント
あらかじめレセプト点検のチェックすべきポイントを理解しておくことで、レセプトの返戻を減らすことができます。
そこで、チェックすべきポイントを6つ紹介します。
1.治療内容の確認
請求書に記載された治療内容が、実際に患者様に行われた治療と一致しているかをカルテと照らし合わせて確認します。治療の種類や回数、料金などが正しいかどうかを確認します。
2.適正性の確認
請求された治療が、診療報酬として適正であるかどうかを診療報酬点数表などで確認します。同じ治療を何度も請求されていないか、必要のない治療が請求されていないかを確認します。
3.薬剤の確認
処方された薬剤の種類や量が正しいかどうかを確認します。また、薬剤の処方箋が適切に発行されているかどうかを確認します。
4.医師の資格の確認
請求書を出した歯科医師の資格が正しいかどうかを確認します。
5.システムエラーのチェック
レセプトシステムのエラーがないかどうかを確認します。たとえば、請求書の情報が正しく入力されているか、請求書の金額と支払われる金額が一致しているかどうかを確認します。
6.署名・押印の確認
請求書に医師の署名や施設の押印があるかどうかを確認します。これは、請求書が正規のものであることを確認するための重要なポイントです。
以上が、歯科レセプト点検でチェックすべきポイントです。点検によって不正な請求を防止することができ、医療費の適正化や医療の質の向上につながります。
レセプト点検の精度を高めるコツ
レセプト点検の精度が医院の運営の安定性に直結します。
記録の精度が低いと医院の運営の安定性に欠け、さらには患者様に不信感を与えてしまうことにつながります。
ここでは、レセプト点検の精度を高めるコツについて４つ紹介します。
記録の正確性
歯科医師やスタッフが治療内容や患者情報を正確に記録することが、レセプトの精度に直結します。治療内容や患者情報に誤りがある場合、適切な請求ができず、保険からの支払いが遅れることがあります。
適用基準の正確性
歯科医師やスタッフが保険適用基準を正確に理解し、適用基準に基づいて治療を行うことが重要です。保険適用基準を誤解している場合、保険適用外の治療を請求することになり、患者様からの支払いが必要となることがあります。
レセプト点検の精度
レセプト点検を適切に行い、不正請求や誤請求を見逃さないことが重要です。レセプト点検を怠ると、不正請求や誤請求が増え、保険からの支払いが遅れることがあります。
以上のような要因を考慮して、歯科医療機関では、記録の正確性を確保し、適用基準を正確に理解し、レセプト点検を適切に行い、保険適用外治療については適正な説明を行うことが求められます。これらの取り組みによって、歯科レセプトの精度を向上させることができます。
治療に専念したい方、業務多忙な方・独立/開業して間もない方は業者に点検代行してもらうのがおすすめ
上述しました通り、近年、厚生局が歯科医院の指導や監査を強化している背景があり、正しいレセプト点検の重要性が高まっています。
その一方で、レセプトの作成～申請までを行っている歯科医院の本音としては、「レセプト点検に割く時間がない」「細かな算定基準まで理解するのは大変」「返戻の対応方法が分からない」など、様々な問題に頭を抱えています。
このような問題にお悩みの方は、レセプトの代行サービスを利用するのも一つの手でしょう。歯科レセプトの代行サービスは、医療事務のプロがレセプト点検から改善案の提案までを歯科医院に代わって行ってくれる上に、診療報酬の請求漏れやミスを減らすことができます。
レセプト点検を代行してくれる業者はいくつもありますが、その中でも「デンタルパートナー」がおすすめです。デンタルパートナーは、１２０医院以上のパートナーとしての実績があり、診療報酬の請求漏れやミスを修正することはもちろん、同一患者の過去６か月のレセプト点検し、保険請求の方法のアドバイスまでしてくれます。また、カルテチェックはオンラインで実施しているため、休診日に先生やスタッフの方の手を煩わせることはなく、新型コロナウイルス感染拡大の側面からも、感染リスクのないオンラインで質の高いサービスを提供できる体制が整っています。
まとめ
本記事では、正しいレセプト点検についての重要性をご紹介しました。
歯科レセプトは細かいルールが多く、請求にミスがあると入金が遅れてしまうため、医院経営に影響を与えてしまう恐れのある神経を使う業務ですが、ポイントを押さえれば返戻を減らすことは可能です。
しかし、「レセプト点検に時間やコストが割けない」「患者様に向き合う時間を増やしたい」「確実なレセプト請求で収益を安定させたい」と思われている方は、思い切ってレセプト点検を業者に依頼しても良いのではないでしょうか。
院内のスタッフでレセプト業務が円滑に処理できることが理想ですが、一番重要なことは患者様に迷惑を掛けしないように正しい保険請求を行う事です。正しい保険請求を継続して行うことが困難になってしまう前に、早めに代行業者に依頼してみましょう。